Latanoprost zagraża przeszczepom rogówki u pacjentów z jaskrą

Czy EK to odpowiedź na wyzwania związane z jaskrą?

Endothelialna keratoplastyka (EK) to szeroko stosowana, skuteczna procedura w leczeniu niewydolności śródbłonka rogówki, która w porównaniu z keratoplastyką drążącą (PKP) daje podobne efekty wizualne przy ograniczonych powikłaniach, szczególnie u pacjentów bez współistniejących chorób oczu. W kontrolowaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) w oczach z jaskrą, EK jest preferowana względem PKP. Wcześniejsze badania wykazały jednak, że oczy z jaskrą są podatne na niepowodzenie przeszczepu, powikłania pooperacyjne i przemieszczenie przeszczepu, zwłaszcza u pacjentów, którzy przeszli zabiegi filtracyjne w leczeniu jaskry – wykazując nawet 50% spadek przeżywalności przeszczepu i dwu- do trzykrotnie wyższy wskaźnik utraty komórek śródbłonka w porównaniu z oczami bez jaskry.

Chociaż ryzyko związane z jaskrą i zabiegami przeciwjaskrowymi zostało dobrze udokumentowane, niewiele badań analizowało wpływ kropli przeciwjaskrowych, szczególnie tych zawierających analogi prostaglandyn, na przeżywalność przeszczepu poprzez nasilenie pooperacyjnego stanu zapalnego lub aktywację układu immunologicznego. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w King Abdulaziz University Hospital w Rijadzie przeanalizowano dane 65 oczu od 61 pacjentów z jaskrą, którzy przeszli automatyczną keratoplastykę endotelialną ze zdzieraniem błony Descemeta (DSAEK). Mediana wieku pacjentów wynosiła 68 lat, a większość stanowili mężczyźni (52,5%) i obywatele Arabii Saudyjskiej (90,2%).

Jaskrę przedoperacyjną stwierdzono w 53 oczach (81,5%), a pooperacyjną w 12 oczach (18,5%). Leczenie farmakologiczne zastosowano w 48 oczach (73,8%), najczęściej stosując brimonidynę (Alphagan) (45,8%) i kombinację dorzolamidu z timololem (Cosopt) (47,9%). Latanoprost (Xalatan) stosowano w 14 oczach (29,2%). Wielu pacjentów otrzymywało terapię skojarzoną – 22 pacjentów (45,8%) stosowało dwa leki, a 8 pacjentów (16,7%) trzy lub więcej leków. Interwencję chirurgiczną przeprowadzono w 44 oczach (67,7%), głównie trabekulektomię z mitomycyną C (45,5%) lub implantację zastawki Ahmeda (25%). Odsetek pacjentów poddanych zarówno leczeniu farmakologicznemu, jak i chirurgicznemu w grupie z jaskrą przedoperacyjną był znacząco wyższy niż w grupie z istniejącą wcześniej jaskrą (54,7% vs 8,3%).

Jakie są realne wyniki przeszczepu po EK?

Analiza przeżywalności przeszczepów metodą Kaplana-Meiera wykazała, że wskaźniki przeżywalności wynosiły 72,4% ± 6,1%, 23,1% ± 6,8% i 11,5% ± 7,1% odpowiednio po 1, 3 i 5 latach. Co istotne, wskaźnik niepowodzeń przeszczepu w grupie stosującej latanoprost był znacząco wyższy niż w grupie stosującej inne leczenie (71,4% vs 28,6%). Większość tych niepowodzeń sklasyfikowano jako wtórne niepowodzenia przeszczepu (80%). Wśród przypadków niepowodzenia przeszczepu, częstość występowania epizodów odrzucenia śródbłonka wynosiła 62,5%. Inne leki przeciwjaskrowe, w tym brimonidyna, timolol i kombinacja dorzolamidu z timololem, nie były znacząco związane z niepowodzeniem przeszczepu.

Porównując wyniki oczu leczonych latanoprostem z tymi leczonymi innymi schematami, pacjenci w grupie leczonej latanoprostem byli nieznacznie starsi (mediana wieku: 69 vs 68 lat). W momencie zabiegu wszyscy pacjenci w grupie latanoprostu byli pseudofakijni. Częstość występowania wtórnego niepowodzenia przeszczepu w grupie latanoprostu była znacząco wyższa niż w grupie stosującej inne leczenie (57,1% vs 26,5%). Inne cechy kliniczne, w tym powikłania pooperacyjne, obecność cukrzycy, technika chirurgiczna i rozmiar przeszczepu, nie różniły się znacząco między grupami.

Jakie czynniki wpływają na przeżywalność przeszczepu u pacjentów z jaskrą?

W ostatnich latach EK stała się standardowym podejściem chirurgicznym w leczeniu dysfunkcji śródbłonka. W porównaniu z PK, EK oferuje kilka istotnych zalet, w tym szybsze odzyskanie ostrości wzroku, zmniejszoną częstość występowania astygmatyzmu pooperacyjnego i ogólnie niższe wskaźniki powikłań. Wcześniejsze badania wykazały, że wskaźniki przeżywalności przeszczepów przy EK sięgają 79% po 10 latach, co podkreśla długoterminową skuteczność procedury w optymalnych warunkach. Jednak obecność jaskry zmniejsza długowieczność przeszczepu. Pacjenci z jaskrą mają niższe wskaźniki przeżywalności i zwiększone wskaźniki niepowodzeń przeszczepu, co potwierdza obecne badanie.

Kilka czynników przyczynia się do gorszych wyników u pacjentów z jaskrą. Strukturalne i fizjologiczne zmiany w dynamice cieczy wodnistej, szczególnie po operacji jaskry, mogą niekorzystnie wpływać na przyleganie przeszczepu, gojenie i długoterminowe przeżycie. Zabiegi te nakładają dodatkowy stres chirurgiczny, zagrażając zdrowiu śródbłonka i przyspieszając utratę komórek śródbłonka. Takemori i wsp. wykazali, że trabekulektomia była znacząco związana ze zwiększoną utratą komórek śródbłonka i niepowodzeniem przeszczepu. Ponadto oczy po trabekulektomii mogą doświadczyć wcześniejszego niepowodzenia przeszczepu. Kang i wsp. oraz Decroos i wsp. ujawnili zwiększone ryzyko niepowodzenia w oczach z urządzeniami do drenażu cieczy wodnistej. Nahum i wsp. donieśli, że obecność drenu do cieczy wodnistej zwiększa ryzyko powtórnej operacji. Te ustalenia wskazują na wyzwania związane z przeszczepami rogówki w oczach z jaskrą.

Oprócz czynników chirurgicznych, istotną rolę odgrywa również farmakologiczne leczenie jaskry po keratoplastyce endotelialnej. Wcześniejsze badania wykazały, że potrzeba eskalacji terapii przeciwjaskrowej po DSAEK dotyczy od 4% do 47,4% oczu, co odzwierciedla trudności w osiągnięciu stabilnej kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego u tych pacjentów. Takie pooperacyjne wahania IOP i potrzeba intensyfikacji leczenia farmakologicznego mogą dodatkowo negatywnie wpływać na żywotność komórek śródbłonka i przeżycie przeszczepu.

Czy latanoprost stwarza ryzyko odrzutu przeszczepu?

Latanoprost jest dobrze ugruntowanym i skutecznym leczeniem obniżającym IOP, oferującym długotrwałą kontrolę przy minimalnych efektach ogólnoustrojowych w porównaniu z timololem. Jednak jego wpływ na zdrowie przeszczepu rogówki pozostaje niepewny. W omawianym badaniu zbadano rolę stosowania miejscowych leków przeciwjaskrowych (latanoprost) – niedocenianej, ale klinicznie istotnej zmiennej – w odrzucaniu przeszczepu po DSAEK. Stosowanie latanoprostu było znacząco związane z odrzuceniem przeszczepu. Wśród oczu leczonych latanoprostem, wskaźniki powodzenia i niepowodzenia przeszczepu wynosiły odpowiednio 28,6% i 71,4%. Dodatkowo 80% przypadków niepowodzenia przeszczepu sklasyfikowano jako wtórne niepowodzenia. Częstość występowania odrzucenia śródbłonka wśród przypadków niepowodzenia przeszczepu wynosiła 62,5%.

Te ustalenia można wyjaśnić podstawowymi mechanizmami immunologicznymi stanu zapalnego po keratoplastyce. Maharana i wsp. podkreślili, że odrzucenie przeszczepu rogówki wynika z aktywacji komórek prezentujących antygen i kaskad cytokin zależnych od limfocytów T, gdy przywilej immunologiczny rogówki zostaje naruszony. Analogi prostaglandyn, takie jak latanoprost, mogą dodatkowo wzmacniać tę aktywację immunologiczną poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń i ułatwienie rekrutacji leukocytów, tym samym predysponując przeszczep do odrzucenia zapalnego. Zgodnie z tym mechanizmem, wcześniejsze opisy przypadków i badania obserwacyjne wykazały, że analogi prostaglandyn, choć skuteczne w obniżaniu IOP, zagrażają przeżyciu przeszczepu rogówki poprzez nasilenie stanu zapalnego o niskim nasileniu.

Nouri-Mahdavi i wsp. opisali dwa przypadki immunologicznego odrzucenia przeszczepu po rozpoczęciu miejscowego stosowania latanoprostu. Warwar RE i wsp. ujawnili, że latanoprost wywołuje stan zapalny wewnątrz gałki ocznej, co potwierdzają epizody zapalenia błony naczyniowej przedniej i torbielowatego obrzęku plamki. Dvivedi i wsp. opisali przypadek ciężkiego obustronnego zapalenia śródbłonka o etiologii herpetycznej po zastosowaniu latanoprostu. Ponadto badania wykazały, że analogi prostaglandyn mogą zaburzać barierę krew-ciecz wodnista, prowadząc do zwiększonego wycieku białka i stanu zapalnego wewnątrz gałki ocznej.

Miyake i wsp. donieśli, że latanoprost przyspiesza zaburzenia bariery krew-ciecz wodnista i zwiększa częstość występowania torbielowatego obrzęku plamki we wczesnym okresie pooperacyjnym u oczu pseudofakijnych, podczas gdy Arcieri i wsp. potwierdzili podobne wyniki u pacjentów pseudofakijnych i afakijnych podczas 6-miesięcznego randomizowanego badania. Te ustalenia dodatkowo potwierdzają hipotezę, że bariera zaburzona przez prostaglandyny może ułatwiać wnikanie mediatorów zapalnych do komory przedniej, predysponując przeszczep do odrzucenia immunologicznego.

Jakie wyzwania wiążą się z badaniami nad EK u pacjentów z jaskrą?

Dodatkowo, porównując pacjentów stosujących latanoprost z tymi, którzy otrzymywali inne leczenie jaskry, nie zaobserwowano istotnych różnic w cechach demograficznych, w tym w rozkładzie płci. Wskazuje to, że płeć nie była czynnikiem przyczyniającym się do różnic w przeżywalności przeszczepu między dwiema grupami. Badanie miało pewne ograniczenia – retrospektywny charakter, jednoośrodkowość i stosunkowo małą kohortę, szczególnie w podgrupie latanoprostu. Ponadto szczegóły dotyczące leków przeciwjaskrowych, takie jak czas stosowania i przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, nie były konsekwentnie dostępne, co może wpływać na wyniki. Brak seryjnych danych dotyczących liczby komórek śródbłonka ograniczał analizę zdrowia śródbłonka i mechanizmów niepowodzenia przeszczepu.

Chociaż badanie wykazało, że stosowanie latanoprostu było istotnie związane z niepowodzeniem przeszczepu, nie można było potwierdzić związku przyczynowego. Konieczne są duże prospektywne badania wieloośrodkowe ze standaryzowaną sprawozdawczością, aby potwierdzić te ustalenia i lepiej zrozumieć szlaki zapalne związane ze stosowaniem prostaglandyn. Przyszłe prace powinny również porównać różne schematy leczenia przeciwjaskrowego, aby zidentyfikować bezpieczniejsze alternatywy dla pacjentów po keratoplastyce. Ustanowienie jasnych wytycznych klinicznych dotyczących leczenia jaskry po endotelialnej keratoplastyce może ostatecznie pomóc poprawić długoterminowe przeżycie przeszczepu i wyniki leczenia pacjentów.

DSAEK oferuje niezawodną i mniej inwazyjną opcję rehabilitacji wzroku u pacjentów z jaskrą. Jednak obecność jaskry pozostaje głównym czynnikiem ograniczającym długoterminowe przeżycie przeszczepu. W badanej kohorcie niepowodzenie przeszczepu było często wtórne i często związane z odrzuceniem śródbłonka, szczególnie wśród pacjentów stosujących analogi prostaglandyn. Wyniki te podkreślają potrzebę ostrożnego stosowania prostaglandyn i ścisłego monitorowania pooperacyjnego w celu utrzymania przejrzystości przeszczepu.

Podsumowanie

Endothelialna keratoplastyka (EK) stanowi skuteczną metodę leczenia niewydolności śródbłonka rogówki, oferując lepszą kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego u pacjentów z jaskrą w porównaniu z tradycyjną keratoplastyką drążącą. Badanie przeprowadzone w King Abdulaziz University Hospital objęło 65 oczu pacjentów z jaskrą po automatycznej keratoplastyce endotelialnej ze zdzieraniem błony Descemeta (DSAEK) i wykazało, że wskaźniki przeżywalności przeszczepów wynoszą 72,4% po roku, 23,1% po trzech latach i 11,5% po pięciu latach. Kluczowym odkryciem jest znacząco wyższy wskaźnik niepowodzenia przeszczepu u pacjentów stosujących latanoprost w porównaniu z innymi lekami przeciwjaskrowymi (71,4% versus 28,6%). Analogi prostaglandyn, takie jak latanoprost, mogą nasilać aktywację immunologiczną poprzez zwiększenie przepuszczalności naczyń i rekrutację leukocytów, co predysponuje przeszczep do odrzucenia zapalnego. Większość niepowodzeń sklasyfikowano jako wtórne, z częstością występowania odrzucenia śródbłonka wynoszącą 62,5%. Badanie potwierdza, że obecność jaskry, szczególnie w połączeniu z wcześniejszymi zabiegami filtracyjnymi, zmniejsza długowieczność przeszczepu i zwiększa ryzyko powikłań. Wyniki wskazują na konieczność ostrożnego stosowania analogów prostaglandyn po keratoplastyce endotelialnej oraz potrzebę opracowania jasnych wytycznych klinicznych dotyczących leczenia jaskry u pacjentów po przeszczepie rogówki, aby poprawić długoterminowe przeżycie przeszczepu i wyniki terapeutyczne.