Bezkonserwatrowy tafluprost vs latanoprost w kontroli IOP: analiza

Czy bezkonserwatrowy tafluprost dorównuje latanoprostowi w kontroli ciśnienia wewnątrzgałkowego?

Jaskra pozostaje drugą najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie, a jej głównym czynnikiem ryzyka progresji jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOP). Prostaglandyny stanowią terapię pierwszego rzutu, obniżając IOP o 25–35%, jednak standardowo stosowany latanoprost zawiera benzalkoniowy chlorek – konserwant, który u 30–70% pacjentów z jaskrą wywołuje objawy choroby powierzchni oka. Alternatywą jest bezkonserwatrowy tafluprost (PF tafluprost), którego skuteczność w obniżaniu IOP w 48-godzinnych profilach z pomiarami nocnymi nie była dotąd systematycznie porównywana z latanoprostem.

Jak zbudowano retrospektywną analizę porównawczą?

W retrospektywnym badaniu kohortowym analizowano dane 93 oczu pacjentów z różnymi postaciami jaskry (jaskra pierwotna otwartego kąta, nadciśnienie oczne, jaskra normotensyjna, jaskra pigmentowa, jaskra pseudoeksfoliacyjna), hospitalizowanych w Klinice Okulistyki Uniwersytetu w Moguncji w latach 2005–2019. Pacjenci otrzymywali monoterapię latanoprostem (n=59) lub PF tafluprostem (n=34) przez co najmniej 4 tygodnie przed wykonaniem 48-godzinnego profilu ciśnienia wewnątrzgałkowego.

Pomiary IOP przeprowadzano pięciokrotnie na dobę: o godzinie 8:00, 14:00, 18:00, 21:00 (tonometria aplanacyjna Goldmanna) oraz o północy (tonometr Perkinsa w pozycji leżącej). Głównym punktem końcowym było wykazanie non-inferiority PF tafluprost w redukcji średniego 24-godzinnego IOP w drugim dniu profilu (margines non-inferiority: 1,5 mmHg). Punkty wtórne obejmowały średnie 24-h IOP w dniu 1, zakres fluktuacji IOP, wartości maksymalne i minimalne IOP w obu dniach.

Charakterystyka populacji: średni wiek wynosił 63,2±12,2 lat w grupie latanoprostu i 64,2±9,5 lat w grupie PF tafluprost. W grupie PF tafluprost 53% stanowiła jaskra pierwotna otwartego kąta, 24% jaskra normotensyjna; w grupie latanoprostu odpowiednio 47% i 22%. Średnia grubość rogówki wynosiła ok. 522–523 μm w obu grupach, a stosunek wykopu do tarczy (cup-to-disc ratio) około 0,43–0,45.

Jakie różnice w ciśnieniu wewnątrzgałkowym zaobserwowano?

Główny punkt końcowy – średnie 24-godzinne IOP w dniu 2 – nie wykazał statystycznej non-inferiority PF tafluprost. W grupie latanoprostu średnie IOP wynosiło 14,1±2,3 mmHg, w grupie PF tafluprost 14,5±3,4 mmHg (różnica –0,44 mmHg; 95% CI –1,5 do ∞; p=0,235). Również w dniu 1 nie potwierdzono non-inferiority: latanoprost 14,5±2,6 mmHg vs PF tafluprost 14,7±3,5 mmHg (różnica –0,24 mmHg; p=0,165).

Kluczowym spostrzeżeniem była wyższa zmienność wyników w grupie PF tafluprost – odchylenie standardowe wynosiło 3,4 mmHg w dniu 2 (vs 2,3 mmHg w grupie latanoprostu), co osłabiło moc statystyczną badania. Zakładane dla obliczeń liczebności próby SD na poziomie 2,4 mmHg okazało się zbyt optymistyczne, szczególnie dla grupy PF tafluprost.

Czy tafluprost kontroluje fluktuacje ciśnienia tak samo dobrze jak latanoprost?

Zakres fluktuacji IOP – potencjalny czynnik ryzyka progresji jaskry – był podobny w obu grupach. W dniu 1 średnia fluktuacja wynosiła 4,3±2,2 mmHg dla latanoprostu i 5,1±2,9 mmHg dla PF tafluprost (różnica –0,8 mmHg; p=0,314). W dniu 2 wartości te wyniosły odpowiednio 4,9±2,2 mmHg i 5,7±3,1 mmHg (różnica –0,8 mmHg; p=0,236). Żaden z wyników nie osiągnął istotności statystycznej, co uniemożliwiło potwierdzenie non-inferiority.

Maksymalne wartości IOP w dniu 2 wynosiły średnio 16,7±3,2 mmHg (latanoprost) vs 17,7±4,7 mmHg (PF tafluprost), z różnicą 1,0 mmHg (p=0,284). Minimalne wartości IOP w dniu 1 wyniosły 12,5±2,5 mmHg (latanoprost) vs 12,1±3,2 mmHg (PF tafluprost), co było jedynym punktem końcowym spełniającym kryterium non-inferiority (różnica 0,4 mmHg; p=0,008). Wynik ten nie powtórzył się jednak w dniu 2 (różnica –0,2 mmHg; p=0,06), co podkreśla wartość przedłużonych, wielodniowych profili ciśnienia.

„Fluktuacje IOP u zdrowych osób nie przekraczają 6 mmHg, podczas gdy u pacjentów z jaskrą często sięgają ponad 10 mmHg” – przypominają autorzy badania. W analizowanej populacji średnie zakresy fluktuacji mieściły się w granicach obserwowanych u osób bez jaskry, co sugeruje dobrą kontrolę ciśnienia pod wpływem obu preparatów.

Dlaczego wybór między latanoprostem a tafluprostem ma znaczenie w praktyce?

Benzalkoniowy chlorek, zawarty w standardowych formulacjach latanoprostu, jest główną przyczyną choroby powierzchni oka związanej z terapią jaskry – stanu dotykającego 30–70% pacjentów leczonych miejscowo, w porównaniu z 5–30% w populacji ogólnej w podobnym wieku. Objawy obejmują dyskomfort oczny, niestabilność filmu łzowego, dysfunkcję gruczołów Meiboma, zapalenie spojówek, uszkodzenie nabłonka oraz alergiczne zapalenie powiek. Nasilenie objawów koreluje z liczbą stosowanych leków i skumulowaną ekspozycją na konserwanty.

Badanie Konstas i wsp. (cytowane w analizowanej publikacji) wykazało, że przejście z latanoprostu zawierającego konserwant na PF tafluprost utrzymywało IOP na tym samym poziomie, jednocześnie poprawiając tolerancję u pacjentów z objawami choroby powierzchni oka. W innym badaniu tego samego zespołu, przy niedostatecznie kontrolowanym IOP pod latanoprostem (22,2±2,9 mmHg), przejście na PF tafluprost przyniosło statystycznie istotną redukcję do 21,9±3,2 mmHg.

Większość wcześniejszych badań, w tym prace Ranno i wsp. oraz Uusitalo i wsp., wykazała porównywalną skuteczność obu preparatów, choć badania te nie obejmowały pomiarów nocnych w pozycji leżącej – kluczowego elementu pełnej oceny dobowego profilu IOP. Niektóre prace, np. Konstas i wsp., sugerowały nawet większą 24-godzinną skuteczność PF tafluprost (17,8 mmHg) vs latanoprost (17,7 mmHg), lecz różnice nie były istotne statystycznie.

Jakie czynniki mogły wpłynąć na wyniki badania?

Retrospektywny charakter analizy wiąże się z szeregiem ograniczeń. Profile dobowe wykonywano jedynie u pacjentów z nieprawidłowościami stwierdzonymi w badaniach ambulatoryjnych, co oznacza, że populacja nie była reprezentatywna dla wszystkich chorych leczonych prostaglandynami – pacjenci z dobrze kontrolowanym IOP bez cech progresji nie byli kierowani na hospitalizację. W konsekwencji zarejestrowane wartości IOP mogły być wyższe niż w ogólnej populacji.

Brak danych o wyjściowym IOP przed terapią uniemożliwia ocenę rzeczywistej wielkości redukcji ciśnienia pod wpływem leczenia. Pacjenci z wyższym IOP bazowym zazwyczaj wykazują również wyższe wartości pod terapią w porównaniu z osobami o niższym wyjściowym ciśnieniu. Autorzy nie zebrali też informacji o ewentualnych zmianach terapii po wykonaniu profilu, co mogłoby wskazywać na indywidualnie niewystarczającą skuteczność któregoś z preparatów.

Zmienność międzyobserwatorska stanowi kolejne wyzwanie – pomiary od godziny 18:00 wykonywali różni okuliści dyżurni, a nie lekarz oddziałowy. Co więcej, wyniki poprzednich pomiarów były widoczne dla kolejnych badających. Niemniej, w tej wysoko specjalistycznej klinice jaskry wszyscy lekarze posiadają duże doświadczenie w tonometrii. Należy podkreślić, że możliwość wykonania 48-godzinnych profili IOP z pomiarami o północy jest dostępna tylko w nielicznych ośrodkach.

Dodatkowym czynnikiem mogącym wpływać na wyniki była farmakologiczna midriaza (w tym efekty cykloplegiczne) u części pacjentów podczas hospitalizacji, niedostatecznie udokumentowana w dokumentacji. Efekt ten dotyczył jednak obu grup. Z badania wykluczono pacjentów po zabiegach chirurgicznych jaskry, by uniknąć wpływu operacyjnych metod obniżania ciśnienia – badanie Lim i wsp. wykazało, że nawet 20 lat po trabekulektomii u 57% pacjentów IOP pozostawało poniżej 21 mmHg bez dodatkowych leków.

Co te wyniki oznaczają dla wyboru terapii w praktyce klinicznej?

Mimo niespełnienia formalnych kryteriów statystycznych non-inferiority, opisowe różnice w średnim 24-godzinnym IOP między obiema grupami (0,24–0,44 mmHg) mają wątpliwą istotność kliniczną. Obie formuły prostaglandyn zapewniają skuteczną kontrolę ciśnienia wewnątrzgałkowego, o ile wartości pozostają w indywidualnym zakresie docelowym dla danego pacjenta.

Kluczową przewagą PF tafluprost jest brak konserwantów, co czyni go cenną alternatywą dla pacjentów z objawami choroby powierzchni oka lub innymi działaniami niepożądanymi związanymi z benzalkoniowym chlorkiem. Literatura wskazuje, że przejście na PF tafluprost u pacjentów z objawami podrażnienia podczas stosowania latanoprostu zawierającego konserwant poprawia tolerancję terapii przy zachowaniu porównywalnej kontroli IOP.

Wybór między latanoprostem a PF tafluprost powinien uwzględniać nie tylko skuteczność w obniżaniu ciśnienia, ale także stan powierzchni oka, współpracę pacjenta oraz potencjalne długoterminowe konsekwencje ekspozycji na konserwanty. U pacjentów bez objawów choroby powierzchni oka latanoprost pozostaje skuteczną i ekonomiczną opcją. Natomiast u osób z objawami dyskomfortu, zapalenia spojówek czy dysfunkcji gruczołów Meiboma, PF tafluprost oferuje szansę na poprawę tolerancji przy zachowaniu efektywności terapeutycznej.

Czy warto rozważyć zmianę terapii na bezkonserwatrowy tafluprost?

Retrospektywna analiza 48-godzinnych profili ciśnienia wewnątrzgałkowego u 93 oczu pacjentów z jaskrą wykazała porównywalne wartości średniego 24-h IOP dla bezkonserwatrowego tafluprost (14,5–14,7 mmHg) i latanoprostu (14,1–14,5 mmHg), choć formalne kryterium non-inferiority nie zostało spełnione ze względu na większą zmienność wyników w grupie PF tafluprost. Klinicznie różnica 0,24–0,44 mmHg jest minimalna i obie formuły skutecznie obniżają IOP, utrzymując je poniżej progów związanych z ryzykiem progresji jaskry. Wybór między preparatami powinien uwzględniać przede wszystkim obecność objawów choroby powierzchni oka – u pacjentów z dyskomfortem, zapaleniem spojówek czy dysfunkcją gruczołów Meiboma PF tafluprost stanowi wartościową alternatywę, eliminując toksyczne działanie benzalkoniowego chlorku przy zachowaniu efektywności terapeutycznej.